エアコン調査申込みフォーム

会社名 必須

店舗名 ※店舗名がある場合は必ずご記入ください

調査報告書類郵送先 必須
(弊社の現場調査終了後にお送り致します調査報告書の送り先場所をご指定下さい。)
※送り先が現地住所(エアコン設置場所)と同じ場合は、「現地」とご記入ください。

エアコンの所有者 必須

現地住所(エアコン設置場所) 必須
※必ず都道府県から記入いただき、建物名、フロア番号まで必ずご記入ください。

本件店舗担当者名 必須

本件担当者電話番号 必須

ご依頼者様メールアドレス 必須

*ご依頼者様メールアドレス (確認用) 必須

ご希望の連絡時間、またご不明な点等御座いましたらご記入ください。

10年以上経過確認 必須

室内機数量 必須

室外機数量

室外機取り付け位置 必須
壁面,屋上,平置きなど地面からの高さがわかるようにお願いします。

エアコンは可動しますか? 必須

加入保険会社 必須

エアコンの所有者 必須

保険証券(住所記載ページ)

保険証券(補償内容掲載ページ)

■エアコン1台目

エアコン1室外機or室内機(型番)

エアコン1室外機or室内機(本体)

■エアコン2台目

エアコン2室外機or室内機(型番)

エアコン2室外機or室内機(本体)

■エアコン3台目

エアコン3室外機or室内機(型番)

エアコン3室外機or室内機(本体)

~保険の補償利用を予定しているお客様~

現在ご加入中の保険会社の保険証券が必要となります。保険証券紛失の場合は保険証券を紛失してしまっている場合は保険会社に紛失した旨を伝えてお取り寄せいただき、保険証券の到着予定日を弊社アドレスまでご提出くださいませ。
※迅速な工事手続きのためにも、お早めの提出をお願い申し上げます。
またフォームの添付項目にて画像が添付できなかった場合も下記にアドレスにお送りください。
件名にお名前、店舗名を入れてください。

メールアドレス:plus.one373@gmail.com

※申込規約

1.(申し込み)本申し込みフォームは、現地での機器調査のための申込書になります。
2.(費用)本申し込み及び弊社の調査に付随する業務に関し、一切の費用をお客様から頂くことはありません。また、調査後に別途費用を請求することはございません。(ただし、お客様都合による弊社サービス外の要求に際してはこの限りではない。)
3.(入金)弊社は、完全前払い制となり、工事依頼をされる場合はお客様より工事代金の入金が確認出来次第の着工となります。
4.(代金の使用目的)工事依頼があった場合、弊社はお客様より受領した工事代金を、お客様より依頼のあった、本申込物件の工事請負に付随するもの以外に使用いたしません。
5.(競業行為の禁止)申し込み者及びお客様が同種の事業を営む場合は、弊社に事前の承諾を受けるものとします。弊社の承諾なくこれらを行い、本規約に違反した場合には、違約金として、該当する本申込内容記載の物件施工費(弊社見積もり金額)の倍額を支払うものとし、競業行為により出た収益は弊社に帰属するものとします。
6.(到着時間)現地調査及び工事における訪問時間は、交通状況などにより必ずしも予定通りの到着ができるわけではありません。
7.(個人情報)弊社はお客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、個人情報を第三者に開示することはありません。(ただし、法令に基づき開示することが必要である場合、お客様の同意がある場合、お客様が希望されるサービスを行うために必要な場合、弊社が業務を委託する業者に対して開示する場合、その他公序良俗に反しない範囲での情報開示はこの限りではない。)
8.(保険利用に関して)お客様が保険等を利用して、弊社に工事代金を支払う場合は、お客様が希望された場合のみ、保険会社に提出する参考資料、報告書等の作成及び保険会社への正確な事故報告に関する説明業務を弊社にて無料で請け負うものとします。ただし、本項記載の業務は保険会社からの保険金受給を推奨する行為及び、保険金受給を確約するものではありません。 9.(キャンセルに関して)調査後お客様の都合によりキャンセルを申し出た場合、キャンセル料として78,000円をいただきます。

紹介者 必須

管理番号(変更不可)